|
Machtiging eenmalige incasso |
| Cursusnaam: |
Prijs Cursusnr. |
|
|
Naam en voorletters
Adres Postcode en Woonplaats Tel-nr: e-mailadres 2e Tel-nr of 06-nr: Geboortejaar Wenst via e-mails geen nieuws te ontvangen van de LVU |
Geslacht:
Vrouw Man |
| Machtiging Hierbij machtig ik de Leiderdorpse Volksuniversiteit éénmalig het bovenvermelde bedrag voor genoemde cursus, af te schrijven van mijn giro- of bankrekening en bij te schrijven op gironr. 5782996 van de LVU, waarbij de gebruikelijke bedenktijd van 30 dagen van toepassing is. |
Handtekening incasso |
| Rekeningnummer: T.n.v. : | |
Het scherm Homepage |
|
|
Gebruikaaanwijzing Een machtiging is slechts geldig indien hij is ondertekend met een handgeschreven handtekening. Wilt u, voor een eenmalige machtiging, gebruikmaken van dit formulier dan dient u het volgende te doen:
|
|